Реакции на тяжёлый стресс

<<<вернуться

   Реакции на тяжёлый стресс в настоящее время (по МКБ-10) подразделяются на следующие:

Острые реакции на стресс;

Посттравматические стрессовые расстройства;

Расстройства адаптации;

Диссоциативные расстройства.

   Острые реакции на стресс возникают у больных немедленно после психотравмирующего воздействия. Они непродолжительны, от нескольких часов до 2-3 дней. Вегетативные нарушения, как правило, носят смешанный характер: наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления и наряду с этим – бледность кожи и профузный пот. Двигательные нарушения проявляются либо резким возбуждением (метаниями), либо заторможенностью. Среди них наблюдаются описанные ещё в начале 20 века аффективно-шоковые реакции: гиперкинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом варианте пациенты безостановочно мечутся, совершают хаотичные нецеленаправленные движения. На вопросы, тем более уговоры окружающих они не реагируют, ориентировка в окружающем у них явно расстроена. При гипокинетическом варианте пациенты резко заторможены, они не реагируют на окружающее, не отвечают на вопросы, оглушены. Считается, что в происхождении острых реакций на стресс играют роль не только мощное отрицательное воздействие, но и личные особенности пострадавших – пожилой или подростковый возраст, ослабленность каким-либо соматическим заболеванием, такие характерологические черты, как повышенная чувствительность и уязвимость.

   В МКБ-10 понятие посттравматические стрессовые расстройства объединяет расстройства, развивающиеся не сразу после воздействия психотравмирующего фактора (отставлено) и продолжающиеся неделями, а в отдельных случаях несколько месяцев. Сюда включаются: периодическое появление острого страха (панические атаки), тяжёлые нарушения сна, навязчивые воспоминания о психотравмирующем событии, от которых пострадавший никак не может избавиться, упорное избегание места и людей, связанных с психотравмирующим фактором. Сюда же относится длительное сохранение мрачно-тоскливого настроения (но не до уровня депрессии) или апатии и эмоционального бесчувствия. Часто люди в таком состоянии избегают общения (дичают).

   Посттравматическое стрессовое расстройство – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

   Исторические исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и посттравматическим стрессом», эти две области и поныне имеют мало общего.

   Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г.Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

   Исследования в области стресса носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования в области посттравматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

   Критерии посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):

1. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать дистресс.

2. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях и повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

3. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

4. Любое из двух:

4.1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных периодов воздействия стрессора.

4.2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

4.2.1. затруднения засыпания или сохранения сна;

4.2.2. раздражительность или вспышки гнева;

4.2.3. затруднения концентрации внимания;

4.2.4. повышение уровня бодрствования;

4.2.5. усиленный рефлекс четверохолмия.

Критерии 2,3,4 возникают в течение 6 месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

   Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-1V:

1. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причём должны выполняться оба приведённых ниже пункта:

1.1. Индивид был участником, свидетелем, либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьёзных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

1.2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

2. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

2.1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжёлые эмоциональные переживания.

2.2. Повторяющиеся тяжёлые сны о событии.

2.3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

2.4. Интенсивные тяжёлые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

2.5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

3. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяются по наличию трёх (или более) из перечисленных ниже особенностей:

3.1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

3.2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3.3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

3.4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

3.5. Чувство отстранённости или отделённости от остальных людей.

3.6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

3.7. Чувство отсутствия перспективы в будущем.

4. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов.

4.1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

4.2. Раздражительность или вспышки гнева.

4.3. Затруднения с сосредоточением внимания.

4.4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

4.5. Гипертрофированная реакция испуга.

5. Длительность протекания расстройств (симптомы в критериях 2,3,4) более чем 1 месяц.

6. Расстройство вызывает клинически значимое тяжёлое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

   Очень интересна с точки зрения помощи людям, переживающим последствия психической травмы, в частности, ПТСР, книга американского психотерапевта Б.Колодзина «Как жить после психической травмы?». Он отмечает: «Когда у человека нет возможности разрядить внутреннее напряжение, его тело и психика находят способ как-то примениться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы, которые в комплексе выглядят как психическое отклонение – на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом». По его мнению, при ПТСР наблюдаются следующие клинические симптомы:

Клинические симптомы при ПТСР (по Б.Колодзину) 

1. Немотивированная бдительность.

2. «Взрывная» реакция.

3. Притупленность эмоций.

4. Агрессивность.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания.

6. Депрессия.

7. Общая тревожность.

8. Приступы ярости.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами.

10. Непрошенные воспоминания.

11. Галлюцинаторные переживания.

12. Бессонница.

13. Мысли о самоубийстве.

14. «Вина выжившего».

   Говоря, в частности, о расстройствах адаптации, нельзя не остановиться более подробно на таких понятиях, как депрессия и тревога. Ведь именно они всегда сопутствуют стрессу.

   Ранее диссоциативные расстройства описывались как истерические психозы. Подразумевается, что при этом переживание психотравмирующей ситуации вытесняется из сознания, но трансформируется в иные симптомы. Появление весьма яркой психотической симптоматики и потеря звучания в переживаниях перенесённого психологического воздействия отрицательного плана и знаменуют собой диссоциацию. В эту же группу переживаний включены состояния, ранее описываемые как истерические параличи, истерическая слепота, глухота.

   Подчёркивается вторичная выгода для пациентов проявлений диссоциативных расстройств, то есть они также возникают по механизму бегства в болезнь, когда психотравмирующие обстоятельства являются для хрупкой нервной системы невыносимыми, сверхсильными. Общей чертой диссоциативных расстройств является склонность их к рецидивированию.

   Различают следующие  формы диссоциативных расстройств:

1. Диссоциативная амнезия. Пациент забывает о психотравмирующей ситуации, избегает мест и людей, связанных с ней, напоминание о психотравме встречает яростное сопротивление.

2. Диссоциативный ступор, нередко сопровождающийся утратой болевой чувствительности.

3. Пуэрилизм. Пациенты в ответ на психотравму проявляют детское поведение.

4. Псевдодеменция. Это расстройство протекает на фоне лёгкого оглушения. Пациенты растеряны, недоумённо оглядываются по сторонам и проявляют поведение слабоумного и беспонятного.

5. Синдром Ганзера. Это состояние напоминает предыдущее, но включает мимоговорение, то есть пациенты отвечают не на вопрос («Как тебя зовут?» – «Далеко отсюда»). Нельзя не упомянуть и о невротических расстройствах, связанных со стрессом. Они всегда приобретённые, а не наблюдающиеся постоянно с детского возраста и до старости. В происхождении неврозов имеют значение чисто психологические причины (переутомление, эмоциональный стресс), а не органические влияния на мозг. Сознание и самосознание при неврозах не нарушены, пациент сознаёт, что он болен. Наконец, при адекватном лечении неврозы всегда обратимы.

   Хотелось бы более подробно остановиться на неврастении, как одном из видов невроза, так как именно это заболевание может возникнуть при эмоциональном стрессе.

    Основные симптомы неврастении:

1. Повышенная утомляемость и отсюда сниженная работоспособность. Пациент старается преодолеть это увеличением времени и интенсивности работы, что приводит к ещё большему утомлению.

2. Повышенная раздражительность; чрезмерные проявления как отрицательных эмоций (страх, гнев, растерянность), так и положительных (чрезмерные восторги, умиления, сентиментальность); легко возникают слёзы, пациенты постоянно испытывают чувство внутреннего напряжения. Сочетание утомляемости и раздражительности при неврастении носит название – раздражительная слабость, что считается основным симптомом этого заболевания.

3. Расстройства сна; особенно тяжело даётся засыпание. Кроме того, наблюдаются частые ночные и ранние утренние пробуждения.

4. Снижение внимания и памяти; снижается, в основном, воспроизведение памяти, а не запоминание, пациент не может вспомнить в какой-то момент какие-то нужные сведения, однако даже лёгкое напоминание позволяет ему восстановить нужную картину вспоминаемых событий или цепь фактов; всё же пациенты при этом жалуются, что ничего не запоминают.

5. Снижение сексуальности, частая временная импотенция у мужчин.

6. Вегетативные расстройства: лабильность частоты пульса, артериального давления, частое возникновение дисфункций желудочно-кишечного тракта, дизурии; частые головные боли и головокружение, ощущение жара или похолодания конечностей.

   В большинстве случаев по разрешении психотравмирующей ситуации психические расстройства исчезают, однако в общем прогноз не может считаться совершенно благополучным. Согласно исследованиям отечественных психиатров Ю.А.Александровского, В.К.Шамрея и др., после острых психических расстройств, развившихся в результате стихийных бедствий, массовых катастроф, локальных войн отдельные психопатологические расстройства могут сохраняться у 3-35% пострадавших в зависимости от характера катастрофы, на срок от нескольких месяцев до года (и, следовательно, лечение таких расстройств должно быть длительным).

   Так, например, у пациентов после острых реакций на стресс, посттравматических стрессовых расстройств могут долго сохраняться расстройства сна, навязчивые воспоминания о психотравмирующей ситуации, повышенная возбудимость и утомляемость.

   Наиболее часто неполное выздоровление отмечают при расстройствах адаптации (депрессивных, тревожно-депрессивных реакциях и др.). В частности, после них отмечаются и изменения личности: повышенная робость и чувствительность, ипохондричность, эмоциональная неустойчивость, подозрительность и другие изменения.

далее>>>